Bảo hiểm sức khỏe tuy bán tốt, nhưng nằm trong nhóm sản phẩm có tỷ lệ trục lợi cao nhất
Chiêu trò trục lợi
Sau những cảnh báo từ cơ quan Bảo hiểm xã hội tại hai thành phố lớn là Hà Nội và TP.HCM về tình trạng làm hồ sơ y tế trục lợi bảo hiểm sức khỏe, một số công ty bảo hiểm nhân thọ và phi nhân thọ cũng liên tục lên tiếng về tình trạng này.
Trong đó, một doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ thuộc Top 10 về thị phần đang phải đối mặt với tình trạng trục lợi bảo hiểm nở rộ tại một số khu vực ở miền Bắc và miền Trung. Hình thức phổ biến là nâng tỷ lệ thương tật, dùng hóa đơn khám chữa bệnh giả, làm “khống” y lệnh khám chữa bệnh hoặc làm sai lệch hồ sơ điều trị để kéo dài thời gian nằm viện, hưởng mức bồi thường cao hơn đáng kể so với quyền lợi theo hợp đồng... Đa số trường hợp vi phạm đều có sự tham gia của nhân viên y tế địa phương.
Điển hình là trường hợp một đại lý bảo hiểm có yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm thương tật bỏng do tai nạn 2 lần, đồng thời 4 người thân (anh ruột, anh chồng, em rể, chị dâu) cũng nộp hồ sơ yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm thương tật bỏng với nguyên nhân bỏng do đổ cháo sôi và/hoặc nước sôi.
Một trường hợp khác, doanh nghiệp bảo hiểm ghi nhận đến 542 hồ sơ yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm trong giai đoạn 2021 - 2023, liên quan đến nằm viện điều trị viêm phổi, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, ngộ độc thức ăn, dị ứng… tại một trung tâm y tế huyện thuộc tỉnh Phú Thọ. Riêng 5 tháng đầu năm 2023, có 102 trường hợp tại khu vực này yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm.
Hầu hết trường hợp trên có mật độ thăm khám và số ngày nằm viện điều trị cao bất thường. Có trường hợp nằm viện điều trị 11 lần trong vòng chưa đầy 2 năm và mỗi lần nằm viện đều không dưới 10 ngày.
Doanh nghiệp bảo hiểm đặt nghi vấn về trường hợp một khách hàng đồng thời là đại lý bảo hiểm tham gia 5 hợp đồng bảo hiểm cho bản thân và chồng, con đã 22 lần yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm. Đặc biệt, trong ngày 24/11/2022, khách hàng cùng chồng và 2 con nhập viện điều trị tại trung tâm y tế huyện và 3 người trong gia đình cùng được chẩn đoán “viêm phổi do tác nhân không xác định”.
Đa số trường hợp vi phạm đều có sự tham gia của nhân viên y tế địa phương.
Đại diện một doanh nghiệp bảo hiểm nhìn nhận, thời gian qua, thị trường bảo hiểm xảy ra một số hiện tượng người mua bảo hiểm cố tình che giấu, không khai báo trung thực về tình trạng sức khỏe, giả mạo chứng từ y tế để được hưởng tiền bảo hiểm... Trục lợi bảo hiểm là vấn đề chung của ngành bảo hiểm trên thế giới, chứ không riêng Việt Nam. Các công ty bảo hiểm không thể vì e ngại tình trạng trục lợi bảo hiểm mà bỏ qua quyền lợi chính đáng của số đông khách hàng.
Dù vậy, việc trục lợi bảo hiểm xảy ra liên tục tại một số tỉnh, thành phố buộc các công ty bảo hiểm phải rà soát kỹ các hợp đồng, khiến thời gian thẩm định và bồi thường kéo dài hơn tại những khu vực có nhiều hồ sơ nghi vấn.
Theo đại diện Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam, bên cạnh quyền lợi tử vong, các doanh nghiệp gần đây có xu hướng mở rộng phạm vi quyền lợi bảo hiểm như nằm viện, thương tật mức độ nhẹ, bệnh nan y… để đáp ứng nhu cầu phòng vệ ngày càng gia tăng của khách hàng, hướng đến giá trị bảo vệ toàn diện nhất. Tuy nhiên, đây là kẽ hở cho một số đối tượng thực hiện hành vi gian lận.
Bảo hiểm bổ trợ sức khỏe chiếm đa số
Về số lượng các vụ trục lợi bảo hiểm, hiện tại không có thống kê chính thức để xác định con số cụ thể. Tuy nhiên, thời gian gần đây, trong các cuộc họp chuyên môn của Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam, các doanh nghiệp bảo hiểm phản ánh, ngày càng nhiều vụ việc có dấu hiệu trục lợi. Đặc biệt, trong 3 năm dịch Covid-19, người dân có ý thức hơn về việc mua bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm sức khỏe, số lượng người tham gia bảo hiểm gia tăng, số lượng người yêu cầu chi trả quyền lợi tăng lên, nhưng hành vi trục lợi bảo hiểm cũng tăng.
Trước đó, theo thống kê sơ bộ của cơ quan tư pháp, trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ, từ năm 2007 đến 2013, số vụ khiếu nại trục lợi chiếm từ 6 - 28% tổng số vụ khiếu nại, tùy thuộc từng doanh nghiệp bảo hiểm, tập trung tại các doanh nghiệp đứng đầu thị trường. Trong đó, bảo hiểm bổ trợ sức khỏe chiếm 93% số vụ trục lợi toàn thị trường.
“Không chỉ khiến thời gian thẩm định và bồi thường kéo dài hơn tại những khu vực có nhiều hồ sơ nghi vấn, hành vi trục lợi vô hình trung làm các khách hàng trung thực bị thiệt thòi về quyền lợi khi mà phí bảo hiểm họ nộp phải dùng để chi trả cho khoản tiền bồi thường cho hành vi gian lận của những cá nhân tham gia bảo hiểm khác”, phó tổng giám đốc một công ty bảo hiểm có trụ sở tại Hà Nội chia sẻ.
Để hạn chế tình trạng trục lợi bảo hiểm và bảo vệ quyền lợi của những khách hàng chân chính, Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam cho rằng, bên cạnh chế tài đủ sức răn đe, ngành bảo hiểm cần có các chương trình tuyên truyền, nâng cao nhận thức khách hàng về quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia bảo hiểm, nhất là nghĩa vụ kê khai trung thực cũng như hậu quả khi tham gia các hành vi gian lận.
Ngoài ra, các doanh nghiệp bảo hiểm mong muốn cơ quan Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội hợp tác với doanh nghiệp dưới hình thức cung cấp dịch vụ công có thu phí (cung cấp dịch vụ thông tin, dữ liệu dịch vụ giám định bảo hiểm…); đồng thời kiến nghị cơ quan chức năng có thẩm quyền nghiên cứu, xem xét, bổ sung, chi tiết hóa các hành vi trục lợi bảo hiểm trong các văn bản pháp luật liên quan để nâng cao tính răn đe trong việc thực thi pháp luật.
Luật sư Lê Phú Trường, Trưởng Văn phòng luật sư Trường Long Giang (Đoàn luật sư Hà Nội) cũng cho rằng, hành vi trục lợi bảo hiểm sức khỏe rộ lên hay lắng xuống đều có nguyên nhân sâu xa từ công tác phòng ngừa, đấu tranh với loại vi phạm này hiệu quả hay không. Đối với việc phòng ngừa, cần phải thường xuyên tuyên truyền, giáo dục, nâng cao nhận thức pháp luật, nhận thức về bảo hiểm nói chung và bảo hiểm sức khỏe nói riêng với các đối tượng tham gia bảo hiểm. Cùng với đó, rà soát và hoàn thiện các văn bản quy phạm pháp luật, quy chế, nội quy của doanh nghiệp bảo hiểm, không tạo ra sơ hở, thiếu sót để kẻ xấu lợi dụng.
“Các hành vi trục lợi bảo hiểm không giảm là do trên thực tế vẫn còn không ít trường hợp có hành vi trục lợi bảo hiểm chưa được phát hiện, hoặc bị phát hiện nhưng chưa được điều tra, xử lý đến nơi đến chốn, số vụ trục lợi bảo hiểm bị xử lý bằng pháp luật hình sự cũng không nhiều nên chưa đủ mức răn đe cần thiết. Phát hiện nhưng không được xử lý nghiêm khắc là nguyên nhân dẫn đến nhiều vi phạm tiếp theo với tính chất và hậu quả ngày càng nghiêm trọng”, luật sư Lê Phú Trường nhận định.
