Nâng tỷ lệ thương tật, dùng hóa đơn khám chữa bệnh giả, làm “khống” y lệnh
Sau những cảnh báo liên tục từ cơ quan Bảo hiểm xã hội tại hai thành phố lớn là Hà nội và Hồ Chí Minh về tình trạng làm hồ sơ y tế trục lợi bảo hiểm sức khỏe, mới đây một số công ty bảo hiểm nhân thọ và phi nhân thọ cũng liên tục lên tiếng về tình trạng này. Theo báo cáo của một doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ top 10 trên thị trường, doanh nghiệp này cũng đang phải đối mặt với tình trạng trục lợi bảo hiểm đặc biệt nở rộ tại một số khu vực ở miền Bắc và miền Trung.
Hình thức phổ biến là nâng tỷ lệ thương tật, dùng hóa đơn khám chữa bệnh giả, làm “khống” y lệnh khám chữa bệnh hoặc làm sai lệch hồ sơ điều trị để kéo dài thời gian nằm viện, hưởng mức bồi thường cao hơn đáng kể so với quyền lợi theo hợp đồng... và hầu hết trường hợp vi phạm đều có sự tham gia của nhân viên y tế địa phương.
Đại diện một công ty bảo hiểm cho biết, thời gian qua, công ty liên tục nhận được hồ sơ yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm cho trường hợp thương tật bỏng do tai nạn tại tỉnh Thái Nguyên. Các trường hợp có đặc điểm chung là thông tin về tai nạn thể hiện bệnh nhân bị nước sôi đổ vào đùi, cẳng và bàn chân. Nhiều trường hợp đại lý bảo hiểm cũng chính là người được bảo hiểm hoặc bên mua bảo hiểm của hợp đồng bảo hiểm có yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm thương tật bỏng do tai nạn.
Điển hình là trường hợp 01 đại lý bảo hiểm có yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm thương tật bỏng do tai nạn 02 lần, đồng thời 04 người thân (anh ruột, anh chồng, em rể, chị dâu) cũng nộp hồ sơ yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm thương tật bỏng với nguyên nhân bỏng do đổ cháo sôi và/hoặc nước sôi.
Một trường hợp khác, công ty bảo hiểm ghi nhận đến 542 hồ sơ yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm trong giai đoạn 2021 – 2023, liên quan đến nằm viện điều trị viêm phổi, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, ngộ độc thức ăn, dị ứng… tại một Trung tâm y tế huyện thuộc tỉnh Phú Thọ. Riêng 5 tháng đầu năm nay có đến 102 trường hợp tại khu vực này yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm. Hầu hết trường hợp có mật độ thăm khám và số ngày nằm viện điều trị cao bất thường.
Có trường hợp nằm viện điều trị 11 lần trong vòng chưa đầy 2 năm và mỗi lần nằm viện đều không dưới 10 ngày. Công ty cũng đặt nghi vấn về trường hợp một khách hàng đồng thời là đại lý bảo hiểm tham gia 05 hợp đồng bảo hiểm cho bản thân và chồng, con đã 22 lần yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm. Đặc biệt, trong cùng ngày 24/11/2022, khách hàng cùng chồng và 2 con nhập viện điều trị tại Trung tâm y tế huyện và 3 người trong gia đình cùng được chẩn đoán “Viêm phổi do tác nhân không xác định”…
Theo đại diện Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam, bên cạnh quyền lợi tử vong, các doanh nghiệp gần đây có xu hướng mở rộng phạm vi quyền lợi bảo hiểm như nằm viện, thương tật mức độ nhẹ, bệnh nan y… để đáp ứng nhu cầu phòng vệ ngày càng gia tăng của khách hàng, hướng đến giá trị bảo vệ toàn diện nhất. Tuy nhiên, đây là kẽ hở cho một số đối tượng để thực hiện các hành vi gian lận.
 |
Bảo hiểm bổ trợ sức khỏe chiếm đa số vụ trục lợi bảo hiểm toàn thị trường
Về số lượng các vụ trục lợi, hiện tại không có thống kê chính thức nào để xác định con số cụ thể. Tuy nhiên, thời gian gần đây, trong các cuộc họp chuyên môn của Hiệp hội, các DNBH phản ánh ngày càng nhiều các vụ việc có dấu hiệu hoặc rõ ràng là có hành vi trục lợi. Đặc biệt, trong 3 năm covid vừa rồi, người dân có ý thức hơn về việc mua bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm sức khỏe, số lượng người tham gia bảo hiểm tăng lên, số lượng người yêu cầu chi trả quyền lợi cũng tăng và trong số đó cũng phát sinh nhiều hành vi trục lợi bảo hiểm.
Theo thống kê sơ bộ của cơ quan tư pháp, trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ, từ năm 2007 đến năm 2013, số vụ khiếu nại trục lợi chiếm từ 6-28% tổng số vụ khiếu nại tùy thuộc từng doanh nghiệp bảo hiểm, tập trung tại các doanh nghiệp đứng đầu thị trường, trong đó, bảo hiểm bổ trợ sức khỏe chiếm 93% số vụ trục lợi toàn thị trường…
Một số chuyên gia trong ngành bảo hiểm từng cảnh báo, khi thực hiện hành vi trục lợi thành công thì người bị xâm hại quyền lợi là các khách hàng bảo hiểm chân chính khác, bởi quỹ bảo hiểm hoạt động theo nguyên tắc huy động của số đông bù cho số ít không may. Công ty bảo hiểm chỉ là đơn vị quản lý quỹ bảo hiểm đó thay cho khách hàng mà thôi.
Thực tế, bảo hiểm nhân thọ là sự hỗ trợ tài chính thiết thực trong giai đoạn khó khăn và các công ty bảo hiểm luôn nỗ lực xúc tiến quy trình giải quyết và chi trả quyền lợi nhanh nhất. Tuy nhiên, quy trình nói trên đang bị ảnh hưởng bởi xuất hiện ngày càng nhiều hồ sơ nghi vấn thiếu minh bạch tại một số địa phương.
“Không chỉ khiến thời gian thẩm định và bồi thường kéo dài hơn tại những khu vực có nhiều hồ sơ nghi vấn, hành vi trục lợi vô hình trung làm các khách hàng trung thực bị thiệt thòi về quyền lợi khi mà phí bảo hiểm họ nộp phải dùng để chi trả cho khoản tiền bồi thường cho hành vi gian lận của những cá nhân tham gia bảo hiểm khác”, Phó tổng giám đốc một công ty bảo hiểm có trụ sở tại Hà Nội chia sẻ.
Khi nhận thấy có các dấu hiệu gian lận hồ sơ y tế khám chữa bệnh để yêu cầu chi trả bồi thường các hãng bảo hiểm sẽ lập tức tiến hành xác minh với những hồ sơ có dấu hiệu về gian lận bảo hiểm. Song vì mức độ gian lận ngày càng tinh vi, một mình doanh nghiệp khó có thể xử lý triệt để tình trạng này vì vậy doanh nghiệp cũng mong các cơ quan chức năng liên quan hỗ trợ trong công tác ngăn ngừa gian lận bảo hiểm, cũng như hỗ trợ kiến nghị đến Bộ Y tế và các cơ quan y tế địa phương để làm rõ có hay không có tình trạng lạm dụng bảo hiểm y tế với tất cả các trường hợp điều trị tại một số cơ sở y tế có dấu hiệu gian lận hồ sơ trong thời gian qua, theo đó có các biện pháp xử lý với các cá nhân có hành vi phạm (nếu có)…
Để hạn chế tình trạng trục lợi bảo hiểm và bảo vệ quyền lợi của những khách hàng chân chính, Hiệp hội Bảo hiểm cho rằng bên cạnh chế tài đủ sức răn đe thì cũng cần các chương trình tuyên truyền, nâng cao nhận thức khách hàng về quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia bảo hiểm, đặc biệt là nghĩa vụ kê khai trung thực cũng như hậu quả khi tham gia các hành vi gian lận.
Ngoài ra, các doanh nghiệp cũng nhiều lần kiến nghị và mong muốn cơ quan bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội hợp tác với doanh nghiệp bảo hiểm dưới hình thức cung cấp dịch vụ công có thu phí (cung cấp dịch vụ thông tin, dữ liệu dịch vụ giám định bảo hiểm…). Cơ quan chức năng có thẩm quyền cần nghiên cứu, xem xét, bổ sung, chi tiết hóa các hành vi trục lợi bảo hiểm trong các văn bản pháp luật liên quan để nâng cao tính răn đe trong việc thực thi pháp luật, cần có quy định luật pháp với chế tài mạnh mẽ hơn…
