Đối với bảo hiểm y tế nhà nước, xác minh hành vi trục lợi khó khăn ở việc phát hiện việc kê đơn thuốc khống, lạm dụng chỉ định chẩn đoán, nâng giá thuốc… Hệ quả của việc này là phí bảo hiểm cao hơn thực tế, dẫn tới bất công cho những người có nhu cầu bảo hiểm nhưng thu nhập thấp, khó tiếp cận dịch vụ. Từ đó, những người tham gia bảo hiểm chân chính lại phải gánh khoản phí cao bất hợp lý.
Theo thống kê của Cục Quản lý và giám sát bảo hiểm (Bộ Tài chính), trong tổng doanh thu phí bảo hiểm gốc của khối phi nhân thọ 9 tháng đầu năm 2011, nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe, tai nạn con người đứng thứ 3 với doanh thu ước đạt 2.205 tỷ đồng. Tuy nhiên, nghiệp vụ này cũng thường xuyên nằm trong Top 2 - 3 về tỷ lệ thực bồi thường với tỷ lệ bồi thường hơn 50% doanh thu phí bảo hiểm. Thực tế, bảo hiểm liên quan đến vấn đề sức khỏe con người không chỉ là "mảnh đất màu mỡ" của các DN bảo hiểm phi nhân thọ, mà khối nhân thọ cũng đã nhìn thấy tiềm năng của phân khúc này. Tuy nhiên, phương thức kiểm soát việc trục lợi của khách hàng đối với nghiệp vụ này cũng luôn là bài toán làm đau đầu các DN.
Một chuyên gia trong lĩnh vực bảo hiểm y tế cho biết, có đủ kiểu lạm dụng bảo hiểm y tế đã bị phát hiện từ người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế: không có bệnh nhưng thường xuyên đi khám để lấy thuốc (đi lấy thuốc cho người nhà sử dụng hoặc bán lại cho hiệu thuốc…); lợi dụng sơ hở trong quản lý của cơ sở y tế, người có thẻ bảo hiểm y tế cho người khác mượn thẻ để khám chữa bệnh bằng cách tự mình đi làm thủ tục khám nhưng khi nằm viện lại là người khác; lợi dụng sơ hở để đến khám tại các tuyến chuyên môn kỹ thuật cao hơn, hoặc khám chữa bệnh trái tuyến hay như việc xin làm thủ tục điều trị nội trú ở nhiều bệnh viện khác nhau, nhưng thực sự chỉ điều trị ở một bệnh viện… Nhiều cơ sở y tế và cán bộ y tế cũng bằng nhiều cách khác nhau nhận bệnh nhân vào điều trị không đúng chỉ định: chỉ định nhập viện đối với bệnh nhân chưa cần nhập viện, tăng thu viện phí…; thống kê thêm vật tư y tế, thống kê khống dịch vụ kỹ thuật không có trong chỉ định bệnh án; lạm dụng trang thiết bị đắt tiền, tăng cường khám xét một cách không cần thiết…
CEO một công ty bảo hiểm nhân thọ lớn cho biết, ngành bảo hiểm nhân thọ đang rất nan giải với vấn nạn trục lợi bảo hiểm sức khoẻ. Trên thực tế, rất khó có thể kiểm soát vấn đề này nếu khách hàng cố tình bắt tay và được sự tiếp tay của các bác sĩ, cơ sở y tế.
Để giảm thiểu tình trạng này, các DN bảo hiểm đang chờ đợi sớm hoàn thiện khung pháp lý với các văn bản xử phạt, hướng dẫn cơ chế tài chính, phương thức thanh toán…. Xây dựng và tuân thủ quy trình tác nghiệp chặt chẽ và quan trọng là cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội và DN bảo hiểm để chống trục lợi một cách hiệu quả. Ngoài ra, các DN bảo hiểm cũng mong muốn các cơ quan chức năng cân nhắc đưa vào luật hình sự loại tội phạm này.
Được biết, mới đây, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 92/2011/NĐ-CP ngày 17/10/2011 quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo hiểm y tế... Theo đó, các hành vi lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc mà thực tế không có người bệnh nhưng chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự, bị xử phạt từ 500.000 đồng đến 24 triệu đồng; kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng, phạt từ 300.000 đồng đến 40 triệu đồng; cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không đầy đủ trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, phạt từ 500.000 đồng đến 40 triệu đồng; lạm dụng dịch vụ y tế trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, phạt từ 500.000 đồng đến 40 triệu đồng; áp sai về giá, ghi sai chủng loại, đơn vị, tên dịch vụ kỹ thuật trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, phạt từ 500.000 đồng đến 40 triệu đồng; gây khó khăn, cản trở đến việc khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, phạt từ 500.000 đồng đến 6 triệu đồng…
Các DN bảo hiểm hy vọng, cùng với việc siết chặt kỷ cương đối với bảo hiểm y tế, các cơ quan chức năng cũng có những động thái mạnh mẽ hơn đối với hoạt động bảo hiểm về lĩnh vực sức khỏe nói chung, để dẹp bớt được phần nào vấn nạn "trục lợi" đang có chiều hướng gia tăng trong phân khúc bảo hiểm này.
