Những năm gần đây, cơ quan công an phát hiện nhiều vụ việc gian lận bảo hiểm nghiêm trọng
Có nơi áp dụng…
Một số doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ như Daiichi Life, AIA… yêu cầu khách hàng cung cấp hồ sơ liên quan đến khám nghiệm tử thi trong một số trường hợp cần thiết khi xem xét giải quyết quyền lợi bảo hiểm tử vong do tai nạn. Trong đó, AIA là yêu cầu bắt buộc, còn Daiichi Life thì có quyền yêu cầu. Thông tin này không chỉ đặt ra vấn đề trong nghiệp vụ bảo hiểm, mà còn là tính nhân văn trong quá trình thực hiện cam kết với khách hàng.
Trên thực tế, khi giải quyết quyền lợi bảo hiểm tử vong, doanh nghiệp bảo hiểm cần xác minh nguyên nhân và hoàn cảnh tử vong để xác định sự kiện thuộc phạm vi bảo hiểm hay thuộc trường hợp loại trừ trách nhiệm. Giấy chứng tử, hồ sơ bệnh án, kết luận điều tra của cơ quan công an và các tài liệu liên quan thường là căn cứ quan trọng cho quá trình này.
Việc xác minh nhằm bảo đảm chi trả đúng đối tượng, đúng trách nhiệm và hạn chế tình trạng gian lận bảo hiểm. Tuy nhiên, trong những vụ việc có dấu hiệu bất thường, việc làm rõ nguyên nhân tử vong có thể ảnh hưởng trực tiếp đến quyết định chi trả.
Thực tế cũng cho thấy, gian lận bảo hiểm với những thủ đoạn ngày càng tinh vi đang là thách thức lớn của ngành. Tại cuộc gặp mặt báo chí gần đây, ông Phạm Ngọc Sơn - Tổng Thư ký Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam dẫn lại vụ án “thuê người chặt chân tay nhằm gian lận bảo hiểm” xảy ra tại Hà Nội năm 2016. Khi đó, Lý Thị Niên (huyện Phúc Thọ cũ) đã thuê người gây thương tích cho mình, dàn dựng tai nạn đường sắt nhằm gian lận khoảng 3,5 tỷ đồng từ các hợp đồng bảo hiểm nhân thọ.
Những năm gần đây, cơ quan công an tiếp tục phát hiện nhiều vụ việc gian lận bảo hiểm nghiêm trọng. Cuối năm 2025, một vụ giả chết để gian lận gần 1,3 tỷ đồng từ các hợp đồng bảo hiểm của Prudential và Phú Hưng bị phát hiện tại Thanh Hóa. Tại Phú Thọ, một đường dây tự gây thương tích, làm giả hồ sơ bệnh án nhằm gian lận hơn 6 tỷ đồng từ bảo hiểm nhân thọ cũng bị triệt phá.
Theo khảo sát của Vietnam Report vào tháng 5-6/2025, có 84,6% doanh nghiệp bảo hiểm được hỏi xác định gian lận bảo hiểm là thách thức lớn nhất của ngành trong năm qua, cao hơn các áp lực khác như người dân thắt chặt chi tiêu (76,9%), cạnh tranh gay gắt (66,7%), tỷ lệ bồi thường gia tăng (46,2%) và yêu cầu ngày càng cao của người tiêu dùng (38,5%).
Không chỉ những vụ gian lận đã bị phát hiện, doanh nghiệp bảo hiểm còn phải đối mặt với các hồ sơ có diễn biến bất thường cần được xác minh kỹ. Có trường hợp người cha tử vong do tai nạn, chỉ một năm sau, người con trong gia đình cũng được khai báo tử vong vì nguyên nhân tương tự. Trong khi đó, quyền lợi bảo hiểm tử vong do tai nạn tại một số hợp đồng có thể cao gấp đôi so với tử vong do nguyên nhân thông thường, với mức chi trả lên tới 2 tỷ đồng.
Báo Đầu tư Chứng khoán đã liên hệ với AIA và Daiichi Life để tìm hiểu quy định liên quan tới bảo hiểm tử vong do tai nạn. Nguồn tin từ AIA Việt Nam cho biết, trong trường hợp khách hàng đề nghị hưởng quyền lợi bảo hiểm nhân đôi, doanh nghiệp bảo hiểm thường yêu cầu cung cấp hồ sơ liên quan đến khám nghiệm theo quy định của công ty. Quy định này đã được áp dụng từ lâu và không chỉ AIA Việt Nam thực hiện. Trường hợp gia đình người đã khuất không đồng ý thực hiện thủ tục này thì không tiến hành. Nếu hai bên không thống nhất được mức chi trả, tranh chấp có thể được đưa ra tòa án giải quyết.
… có nơi không
Theo khảo sát của Vietnam Report vào tháng 5-6/2025, có 84,6% doanh nghiệp bảo hiểm được hỏi xác định gian lận bảo hiểm là thách thức lớn nhất của ngành trong năm qua.
Những vụ việc trên cho thấy yêu cầu xác minh hồ sơ, kiểm soát rủi ro trong quá trình giải quyết quyền lợi bảo hiểm tử vong do tai nạn là có cơ sở. Tuy nhiên, không phải tất cả doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ trên thị trường đều có quy định tương tự.
Luật sư Đỗ Hồng Sơn - Trưởng Văn phòng Luật sư Tinh Hoa Việt cho biết, một số doanh nghiệp bảo hiểm như Manulife hay Bảo Việt Nhân thọ quy định “mở” khách hàng có thể cung cấp biên bản giải phẫu pháp y (nếu có), trong khi Prudential không áp dụng yêu cầu này. Nhiều doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ cũng không yêu cầu biên bản khám nghiệm pháp y đối với quyền lợi tử vong do tai nạn.
Việc mỗi doanh nghiệp áp dụng một cách thức xác minh khác nhau thể hiện chưa có sự thống nhất trong thực tiễn giải quyết quyền lợi bảo hiểm tử vong. Điều này không chỉ đặt ra vấn đề về quản trị rủi ro và kiểm soát gian lận, mà còn cho thấy tầm quan trọng của tính minh bạch trong điều khoản hợp đồng, nhằm bảo đảm khách hàng hiểu rõ quyền lợi và nghĩa vụ trước khi tham gia bảo hiểm.
Dưới góc độ pháp lý, theo ông Sơn, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền yêu cầu cung cấp giấy tờ liên quan đến việc khám nghiệm để xác định nguyên nhân tử vong, phục vụ quá trình xác minh trước khi chi trả bảo hiểm, nhưng không có quyền buộc gia đình nạn nhân thực hiện thủ tục này. Thân nhân có quyền lựa chọn chấp thuận hoặc từ chối. Việc khám nghiệm, nếu được thực hiện, phải tuân thủ quy định pháp luật và thuộc thẩm quyền của cơ quan có trách nhiệm trong từng trường hợp cụ thể.
Điều 33 - Bộ luật Dân sự năm 2015 về quyền sống, quyền được bảo đảm an toàn về tính mạng, sức khỏe, thân thể quy định rõ, doanh nghiệp bảo hiểm và khách hàng được quyền thỏa thuận về bộ hồ sơ cần hoàn thiện khi tiến hành chi trả quyền lợi bảo hiểm. Vì vậy, đối với biên bản khám nghiệm, các bên có thể thỏa thuận với nhau khi giao kết hợp đồng bảo hiểm.
Khi một khách hàng tham gia hợp đồng bảo hiểm không may tử vong do tai nạn, nếu trong danh mục hồ sơ có yêu cầu biên bản khám nghiệm thì người thụ hưởng phải cung cấp giấy tờ này mới được doanh nghiệp bảo hiểm giải quyết quyền lợi. Trường hợp không cung cấp được hồ sơ, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm tử vong do tai nạn.
Còn đối với vụ việc có dấu hiệu hình sự, theo ông Sơn, không phải trường hợp nào khách hàng (người tham gia tố tụng) cũng phải cung cấp hồ sơ cho doanh nghiệp bảo hiểm. Bởi trong những vụ việc này, kết luận giám định pháp y là một tài liệu của vụ án hình sự.
Dù có cơ sở nghiệp vụ, việc đặt ra yêu cầu liên quan đến hồ sơ khám nghiệm pháp y vẫn cần được cân nhắc thận trọng. Ông Sơn cho biết, việc khám nghiệm chỉ được thực hiện khi có sự đồng ý của người đó trước khi chết hoặc gia đình người đó, hoặc theo quyết định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền (người đứng đầu cơ sở khám, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án…). Doanh nghiệp bảo hiểm không thể tự đưa ra yêu cầu, mà phải thông qua thủ tục pháp lý theo quy định của pháp luật.
Hợp đồng bảo hiểm của một số doanh nghiệp bảo hiểm cũng cho thấy, doanh nghiệp có quyền yêu cầu thực hiện thủ tục này đối với quyền lợi bảo hiểm tử vong do tai nạn. Nếu khách hàng không thực hiện theo thỏa thuận trong hợp đồng thì không được hưởng quyền lợi này. Khách hàng có thể khởi kiện ra tòa án để bảo vệ quyền lợi, nhưng khả năng thắng kiện không lớn vì điều khoản đã quy định rõ về hồ sơ cần thiết để giải quyết quyền lợi.
Ở góc độ người tham gia bảo hiểm, yêu cầu bổ sung hồ sơ khám nghiệm pháp y có thể khiến gia đình người đã mất lúng túng, nhất là khi họ đang chịu tổn thất về tinh thần và không nắm rõ quy trình giải quyết quyền lợi. Nếu không cung cấp được giấy tờ theo yêu cầu, người thụ hưởng có thể lo ngại việc chi trả bị kéo dài hoặc quyền lợi bị ảnh hưởng.
Ông Sơn cũng chia sẻ thêm, trên thị trường, những vụ việc gian lận trong kinh doanh bảo hiểm liên quan đến quyền lợi tử vong do tai nạn không hiếm. Có trường hợp chết vì bệnh, nhưng lại khai là chết do tai nạn (như điện giật), hoặc làm giả hiện trường chết do đuối nước… nhằm được hưởng số tiền bảo hiểm cao hơn. Vì vậy, việc một số doanh nghiệp bảo hiểm đặt ra yêu cầu về loại hồ sơ này có thể được hiểu là nhằm phòng tránh gian lận trong kinh doanh bảo hiểm.
“Tuy nhiên, theo quan điểm cá nhân tôi, việc đánh giá gian lận hay không là do cơ quan công an. Doanh nghiệp bảo hiểm không nên làm thay chức năng này”, ông Sơn nói.
