Từ tháng 1/2017 đến nay, một bệnh nhân ở Bạc Liêu đã đi khám 112 lần, được nhận 112 loại thuộc với tổng số hơn 4.660 viên thuốc/ống thuốc, tổng chi phí đề nghị Bảo hiểm xã hội chi trả tới trên 13 triệu đồng.
Đây chỉ là một trong số nhiều trường hợp có dấu hiệu lạm dụng quỹ Bảo hiểm xã hội được ông Dương Tuấn Đức nêu lên trong buổi họp báo.
Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định và thanh toán đa tuyến phía Bắc
Ông Dương Tuấn Đức cho biết, thời gian qua Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố đã chủ động tích cực triển khai việc liên thông dữ liệu đối với Hệ thống thông tin giám định Bảo hiểm y tế. Đến hết tháng 4/2017, có tới 97,3% cơ sở khám chữa bệnh đã liên thông với hệ thống này.
Hệ thống này giúp cơ quan Bảo hiểm xã hội giám sát theo dõi tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh trên toàn quốc, phát hiện các bất thường về tần suất khám chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, các tỉnh, các cơ sở khám chữa bệnh gia tăng chi phí đột biến qua đó kịp thời giám định, xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi Bảo hiểm y tế.
Cũng nhờ việc liên thông dữ liệu này, cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã tiến hành phân tích dữ liệu và từ đó nhận ra một số vấn đề tồn tại trong việc chi trả Bảo hiểm y tế.
Chẳng hạn có tới 2.776 người đi khám từ 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm 2017. Tổng số lượt khám của những người này là 160.374 lượt. Người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết trong khi 4 tháng đầu năm có 120 ngày với kỳ nghỉ Tết kéo dài 7 ngày.
Ông Dương Tuấn Đức cho biết, có 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở khám chữa bệnh trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng.
Cá biệt có trường hợp đi khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí gần 40 triệu đồng, có những ngày bệnh nhân này đi khám 2 – 3/lần mỗi ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện ở TP. Hồ Chí Minh. Bệnh nhân này được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lý xương khớp, tiết niệu, mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần kinh, hen.
Có tới 2.776 người đi khám từ 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm 2017
Một trường hợp bệnh nhân khác ở Sóc Trăng, trong 4 tháng đầu năm điện châm và chiếu hồng ngoại 95 ngày tại trạm y tế xã Long Hưng. Cũng ở Sóc Trăng, một bệnh nhân đi khám 215 lần trong khoảng thời gian từ 1/7/2016 đến 20/5/2017 và thường xuyên được điện châm điều trị đau lưng.
Một bệnh nhân là cán bộ hưu trí mỗi ngày đi khám 2 - 3 lần tại các cơ sở y tế và được chẩn đoán và cấp thuốc điều trị các bệnh lý khác nhau như tăng huyết áp, hô hấp. Hôm trước bệnh nhân này vừa được cấp 15 viên thuốc Procaralan với liều dùng 2 viên/ngày thì hôm sau được cấp tiếp 60 viên.
Được biết, trong quý I/2017 có trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán Bảo hiểm y tế với trên 17.000 tỷ đồng. Hệ thống thông tin giám định Bảo hiểm y tế này đã tự động phát hiện và từ chối hơn 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng.
Thế nhưng tình trạng trục lợi này không thể diễn ra nếu chỉ đơn thuần xuất phát từ phía bệnh nhân. Điều này cần có sự “phối hợp” của các cơ sở khám chữa bệnh. Ông Dương Tuấn Đức thừa nhận điều này.
Ông Đức nêu ví dụ về phẫu thuật Phaco đơn thuần thường bệnh nhân được ra về ngay trong ngày nhưng ở một số bệnh viện có tình trạng kéo dài ngày nằm viện. Ở Bệnh viện Mắt Thanh Hóa, số ngày nằm viện trung bình là 7,1 ngày; Bệnh viện Mắt Thái Nguyên là 6,3 ngày; Bệnh viện Mắt Sơn La là 7,5 ngày. Chênh lệch tiền giường lên tới trên 1,9 tỷ đồng.
Trong quý I/2017 có trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán Bảo hiểm y tế với trên 17.000 tỷ đồng. Hệ thống thông tin giám định Bảo hiểm y tế này đã tự động phát hiện và từ chối hơn 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng.
Đặc biệt là tình trạng chỉ định các xét nghiệm sai quy trình kỹ thuật như là xét nghiệm cholesterol, xét nghiệm HbA1C dưới 3 tháng, bộ mỡ...
Tại một bệnh viện có việc thanh toán thừa 5 dịch vụ đồng thời với xét nghiệm khí máu dẫn đến khoản thanh toán hơn gần 2 tỷ đồng. Bên cạnh đó, tại nhiều bệnh viện cũng có tình trạng chênh lệch giá cùng một mặt hàng thuốc do cùng một công ty cung ứng. Có tình trạng đã lựa chọn giá thuốc cao. Trong quý I/2017, chênh lệch trong sử dụng 1 loại thuốc lên tới hơn 10 tỷ đồng.
Mặc dù tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế nhưng việc xử lý chưa có chế tài. Chưa có cơ sở khám chữa bệnh nào bị xử phạt vì đã kê khai thanh toán bất hợp lý như trên.
Bảo hiểm xã hội chỉ có chức năng kiểm tra và kiến nghị rồi chờ cơ quan có thẩm quyền xử lý mà không có thẩm quyền thanh tra, xử phạt. Trước mắt, cơ quan Bảo hiểm xã hội đang cân nhắc và đề nghị giải pháp là chấm dứt hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh bị đề nghị xuất toán.
