Những vụ việc sau đây là ví dụ điển hình. Tháng 6/2014, khách hàng Nguyễn Văn A tham gia bảo hiểm tại doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) B, trả lời các câu hỏi sức khỏe là “tốt” tại Đơn yêu cầu bảo hiểm/Giấy yêu cầu bảo hiểm.
Với số tiền bảo hiểm tham gia lớn (2 tỷ đồng), DNBH B đã đề nghị khách hàng kiểm tra y tế. Tuy vậy, Công ty chỉ yêu cầu người được bảo hiểm kiểm tra sức khỏe tổng quát, không yêu cầu kiểm tra chuyên sâu. Do đó, kết quả khám chỉ là viêm gan B, HBsAg dương tính…, không thể phát hiện bệnh K hạch thần kinh nội tiết.
Tháng 7/2014, khách hàng Nguyễn Văn A mua thêm 2 hợp đồng bảo hiểm của DNBH B với số tiền bảo hiểm là 3,5 tỷ đồng. Tháng 3/2015, khách hàng tử vong và người thụ hưởng yêu cầu DNBH B chi trả bảo hiểm. Công ty từ chối chi trả do việc kê khai thông tin không trung thực của khách hàng Nguyễn Văn A đã khiến DNBH đánh giá sai về rủi ro bảo hiểm.
Khi vụ việc được đưa ra tòa, mặc dù tòa án đã yêu cầu bệnh viện cung cấp bệnh án thể hiện rõ việc khách hàng Nguyễn Văn A đã bị K hạch thần kinh nội tiết trước khi tham gia bảo hiểm, nhưng tòa án cấp sơ thẩm vẫn cho rằng, DNBH B phải có nghĩa vụ chi trả quyền lợi bảo hiểm cho khách hàng, vì đã cho khách hàng đi kiểm tra sức khỏe. Tòa án không xét đến cáo buộc khách hàng đã vi phạm nghĩa vụ khai báo trung thực bằng việc che giấu thông tin K hạch thần kinh nội tiết khi tham gia bảo hiểm.
Trong một vụ việc khác, ngày 29/10/2012, khách hàng Trần Văn B tham gia bảo hiểm với DNBH C, trả lời các câu hỏi sức khỏe tốt. Ngày 15/9/2013 khách hàng Trần Văn B tử vong do đột tử và người được thụ hưởng yêu cầu DNBH C chi trả quyền lợi bảo hiểm. Trong quá trình giải quyết hồ sơ, DNBH C thu thập được bệnh án điều trị ngày 6/11/2012 của khách hàng Trần Văn B với chẩn đoán “nghiện rượu mãn tính, lý do vào viện: xin cai rượu với tình trạng uống rượu từ 7 - 8 năm nay, uống 500ml/ngày”.
Do khách hàng Trần Văn B vi phạm nghĩa vụ khai báo trung thực nên DNBH C áp dụng quy định tại điều khoản hợp đồng và Điều 19.2 Luật Kinh doanh bảo hiểm để chấm dứt hợp đồng bảo hiểm và từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm.
Tại phiên tòa, tòa án lập luận rằng, khách hàng Trần Văn B tử vong do đột tử không liên quan đến bệnh lý “nghiện rượu mãn tính” mà khách hàng không kê khai tại Giấy yêu cầu bảo hiểm nên đã tuyên DNBH C phải chi trả quyền lợi bảo hiểm cho khách hàng Trần Văn B, thay vì áp dụng Điều 19 Luật Kinh doanh bảo hiểm và Điều khoản hợp đồng.
Trong khi đó, theo Ban pháp lý Hiệp hội Bảo hiểm, với cả hai bản án trên, xuất phát từ nghĩa vụ phải khai báo thông tin chính xác của bên mua bảo hiểm, việc DNBH đơn phương chấm dứt hợp đồng bảo hiểm và từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm dù nguyên nhân tử vong liên quan hay không liên quan đến thông tin bệnh lý khách hàng đã không khai báo là phù hợp với Điều 19 Luật Kinh doanh bảo hiểm và quy tắc điều khoản sản phẩm bảo hiểm.
Thực tế, để tránh sự hiểu nhầm từ bên mua bảo hiểm, các DNBH đều quy định rõ trong quy tắc điều khoản sản phẩm bảo hiểm (đã được Bộ Tài chính phê chuẩn) rằng: “Tùy từng trường hợp, DNBH có quyền yêu cầu kiểm tra sức khỏe của người được bảo hiểm để làm cơ sở cho việc quyết định chấp nhận bảo hiểm, chấp nhận gia tăng số tiền bảo hiểm, hoặc khôi phục hiệu lực hợp đồng bảo hiểm. Tuy nhiên, việc kiểm tra sức khỏe (nếu có) cũng không thay thế cho nghĩa vụ phải cung cấp thông tin chính xác, trung thực và đầy đủ của bên mua bảo hiểm”.
Theo các chuyên gia trong ngành, có nhiều hình thức gian lận khác nhau như tử vong do bệnh nhưng ngụy tạo hiện trường do tai nạn, cố ý gây thương tích để đòi bồi thường..., do đó, việc DNBH xem xét hồ sơ do khách hàng cung cấp để chứng minh việc gian lận thường khá khó khăn.
Trước thực trạng này, tại hội thảo chuyên đề về pháp luật kinh doanh bảo hiểm và giải quyết tranh chấp trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ được tổ chức mới đây, các doanh nghiệp bảo hiểm đã kiến nghị: Áp dụng Điều 19 Luật Kinh doanh bảo hiểm và điều khoản hợp đồng để xét xử; đề xuất sử dụng bệnh án do bệnh viện cung cấp là bằng chứng xác định tình trạng sức khỏe của khách hàng khi tham gia bảo hiểm; đề xuất chấp nhận nội dung thông tin tiền sử ghi nhận tại bệnh án của người được bảo hiểm là bằng chứng xác định tính trung thực của việc thực hiện nghĩa vụ cung cấp thông tin của khách hàng.
