Đẩy mạnh đầu tư y tế theo mô hình PPP, cách nào?

Ông Lê Minh Sang, chuyên gia y tế của Ngân hàng Thế giới tại Việt Nam, giải thích tại sao việc quản lý các quan hệ đối tác công tư đang là thách thức ngay cả ở các thị trường chuyên nghiệp.

Đầu tư theo phương thức đối tác công tư (PPP) trong lĩnh vực y tế có thể được phân thành năm loại (xem Hình 1) tùy thuộc vào vai trò và trách nhiệm của khu vực tư nhân. Mỗi loại đều có những ưu nhược điểm nhất định.

Hình 1: Năm loại PPP y tế phổ biến.

PPP dịch vụ quản lý thiết bị cho phép các nhà cung cấp thiết bị lớn sở hữu và quản lý tất cả các thiết bị cần thiết cho hoạt động của cơ sở y tế. Theo hợp đồng PPP dịch vụ quản lý và vận hành, đối tác tư nhân được ký hợp đồng để vận hành và quản lý bệnh viện, cơ sở y tế hoặc mạng lưới y tế để đổi lấy phí quản lý.

PPP dịch vụ chuyên khoa liên quan đến hợp đồng của nhà nước với đối tác tư nhân nhằm mục đích cung cấp các dịch vụ cụ thể (lọc máu, xạ trị, xét nghiệm) tại các cơ sở y tế công.

Trong PPP cơ sở vật chất, nhà nước giữ quyền kiểm soát các dịch vụ y tế, nhưng khu vực tư nhân cung cấp các dịch vụ thiết kế, xây dựng và nâng cấp cơ sở hạ tầng. Các hợp đồng PPP tích hợp liên quan đến đối tác tư nhân tham gia thiết kế, xây dựng, tài trợ và vận hành các cơ sở cũng như cung cấp các dịch vụ cận lâm sàng và và lâm sàng.

Thí điểm đối tác công tư y tế

Ông Lê Minh Sang, chuyên gia y tế của Ngân hàng Thế giới tại Việt Nam.

Đầu những năm 1990, Chính phủ Việt Nam đã bắt đầu thực hiện các sáng kiến khuyến khích huy động mọi nguồn lực trong xã hội để cung ứng dịch vụ công trọng điểm. Theo chính sách xã hội hóa hoạt động y tế, PPP là một trong nhiều công cụ hợp đồng mà khu vực công có thể sử dụng nhằm huy động tài chính tư nhân cho việc cung cấp cơ sở hạ tầng và dịch vụ y tế.

Ít nhất 24 loại hợp đồng được áp dụng trong lĩnh vực y tế, và tất cả các loại hợp đồng này đều được quy định trong các văn bản pháp luật khác nhau. Chỉ những hợp đồng được quy định trong Luật Đầu tư theo phương thức đối tác công tư mới được coi là PPP về mặt pháp lý (xem Hình 2).

Hình 2: Các hợp đồng PPP và phi PPP có thể áp dụng trong lĩnh vực y tế ở Việt Nam.

Tuy nhiên, việc áp dụng các phương thức PPP trong chăm sóc sức khỏe ở Việt Nam vẫn còn hạn chế. Nghiên cứu “Đối tác công tư y tế ở Việt Nam: Vấn đề và lựa chọn” do Ngân hàng Thế giới thực hiện vào năm 2019 đã hé lộ một danh sách dài gồm 63 dự án PPP y tế. Con số lớn này cho thấy các tiêu chí sàng lọc dự án PPP là không hiệu quả, chứ không phải là tiềm năng cao và chỉ một tỷ lệ nhỏ trong số các dự án này được kỳ vọng sẽ được triển khai.

Vượt qua bài kiểm tra

Hầu hết các dự án PPP y tế được đề xuất và phát triển ở cấp địa phương. Các dự án này tập trung vào cơ sở hạ tầng và dịch vụ bệnh viện hơn là dự phòng và chăm sóc sức khỏe ban đầu, đồng thời hướng đến các nhóm có khả năng chi trả ở khu vực thành thị hơn là các nhóm yếu thế ở khu vực nông thôn. Do đó, các dự án PPP y tế trong tương lai đặt ra câu hỏi về tính công bằng và hiệu quả trong cung cấp dịch vụ y tế của khu vực công.

Quá trình chuẩn bị và phê duyệt dự án bị kéo dài và không được quản trị tốt. Đến cuối năm 2019, chỉ có 18 dự án hoàn thành nghiên cứu tiền khả thi và 10 dự án đã hoàn thành nghiên cứu khả thi (xem Hình 3).

Hình 3: Số lượng dự án PPP chăm sóc sức khỏe, theo vòng đời dự án, vào năm 2019.

Quá trình đấu thầu để lựa chọn đối tác tư nhân là không hiệu quả và không đủ tính cạnh tranh hoặc minh bạch. Trong số 8 dự án đang đấu thầu, thì có 4 dự án trao hợp đồng trực tiếp cho nhà đầu tư đề xuất và 3 dự án áp dụng đấu thầu cạnh tranh nhưng chỉ có một dự án vượt qua sơ tuyển.

Kết quả triển khai thực tế về phát triển cơ sở hạ tầng y tế và cung cấp dịch vụ theo phương thức PPP cũng khá khiêm tốn. Trong số 3 hợp đồng PPP y tế đã ký, 1 hợp đồng xây dựng – sở hữu – kinh doanh (BOO) để phát triển bệnh viện đa khoa đã bị chấm dứt do bất đồng giữa các nhân viên y tế và các vấn đề pháp lý về chuyển giao tài sản công (đất đai) cho doanh nghiệp dự án.

Trong một diễn biến khác, hợp đồng xây dựng - vận hành - chuyển giao (BOT) để phát triển bệnh viện khám chữa bệnh theo yêu cầu đã gặp trở ngại trong vài năm gần đây do doanh thu của dự án thấp hơn nhiều so với dự kiến ban đầu và do nảy sinh tranh chấp về phân chia lợi nhuận.

Khuôn khổ pháp lý hiện tại ở Việt Nam chưa phù hợp với các phương thức PPP y tế. Về tổng thể, khung pháp lý được định hướng theo các phương thức PPP cơ sở hạ tầng, làm giảm vai trò của loại hình PPP dịch vụ. Nó không hỗ trợ việc chuyển giao trách nhiệm cung cấp dịch vụ cho khu vực tư nhân và thanh toán dựa trên kết quả hoạt động, vốn là những đặc điểm quan trọng của hợp đồng PPP. Các hướng dẫn kỹ thuật để sàng lọc, thiết kế và phát triển các dự án PPP vẫn còn thiếu.

Hơn nữa, phương thức PPP chưa được đưa vào các chính sách y tế và các quy định liên quan đến y tế, gây khó khăn trong việc sử dụng phương thức PPP để mở rộng cơ sở hạ tầng và cải thiện dịch vụ trong lĩnh vực y tế.

Con đường phía trước

Trong bối cảnh hiện tại, các mô hình và hợp đồng PPP chăm sóc sức khỏe cần được áp dụng một cách thận trọng. Các mô hình “nặng về tài sản, nhẹ về dịch vụ”, chẳng hạn như PPP về thiết bị và cơ sở vật chất, dường như là những lựa chọn khả thi nhất. Các mô hình “nhẹ về tài sản nhẹ, nặng về dịch vụ” quy mô nhỏ, chẳng hạn như các PPP dịch vụ chuyên khoa và PPP tích hợp ở tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu, cũng có thể phù hợp để lựa chọn khi mà khu vực tư nhân có lợi thế cạnh tranh.

Ba trong số các loại hợp đồng được quy định, bao gồm xây dựng - cho thuê - chuyển giao, xây dựng - chuyển giao - cho thuê và BOT - đều khả thi trong lĩnh vực y tế. Các hợp đồng BOO không được khuyến nghị, do cả nhà nước và tư nhân đều không được chuẩn bị cho việc chuyển giao đầy đủ trách nhiệm và rủi ro như vậy.

Về lâu dài, Chính phủ Việt Nam nên định hướng lại các hình thức PPP y tế theo tiêu chí công bằng và hiệu quả, hai mục tiêu của hệ thống y tế quốc gia để đảm bảo rằng chúng phù hợp với chiến lược bao phủ sức khỏe toàn dân và mang lại giá trị đồng tiền theo phương thức này.

Khung thể chế để quản lý PPP trong lĩnh vực y tế cần được củng cố bằng cách thành lập một đơn vị chuyên trách trong Bộ Y tế.

Các nhà quản lý y tế công cộng cần được đào tạo để nâng cao năng lực và các hợp đồng PPP chăm sóc sức khỏe cần được giám sát bằng các chỉ số đo lường hiệu quả công việc (KPI), trong khi các đối tác tư nhân nên được hoàn trả dựa trên kết quả hoạt động của họ. Ngoài ra, sự tham gia của khu vực tư nhân trong suốt quá trình hoạch định chính sách và phát triển dự án PPP cũng cần được thúc đẩy.