“Vùng xám” và sự đồng cảm trong chi trả quyền lợi bảo hiểm

(ĐTCK) Có những trường hợp mà rủi ro khách hàng gặp phải nằm ở “vùng xám”, tức xét theo quy tắc, điều khoản trong hợp đồng thì công ty bảo hiểm có thể từ chối chi trả, nhưng xét từ góc độ của khách hàng, doanh nghiệp không thể không cân nhắc.
Sự đồng cảm là chất xúc tác đắc lực trong việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm Sự đồng cảm là chất xúc tác đắc lực trong việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm

Đảm bảo tính pháp lý và tính nhân văn

Đối với trường hợp sự kiện bảo hiểm xảy ra thuộc “vùng xám”, doanh nghiệp bảo hiểm cân nhắc kỹ lưỡng ở nhiều khía cạnh để tìm sự cân bằng giữa điều khoản hợp đồng, khía cạnh y khoa, quyền lợi của khách hàng để đảm bảo tính pháp lý cũng như tính nhân văn trong quyết định chi trả bảo hiểm.

Một trong những trường hợp cụ thể là khách hàng của một doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ chẳng may bị khối u trong não có nguồn gốc từ dây thần kinh sọ não số VII. Từ góc độ của chuyên gia thẩm định, trường hợp này nằm trong điều khoản loại trừ do khối u phát sinh từ dây thần kinh sọ não (theo quy tắc, điều khoản của sản phẩm mà khách hàng tham gia). Trong khi đó, ở góc nhìn của khách hàng, đây là khối u nằm trong não nên thuộc phạm vi bảo hiểm của quyền lợi u não.

Theo bà Nguyễn Thị Giang, Phó tổng giám đốc Công nghệ và Giao dịch bảo hiểm, Prudential Việt Nam khi gặp những “ca khó” về giải quyết quyền lợi bảo hiểm, các doanh nghiệp bảo hiểm thường tham vấn các bên độc lập, công ty tái bảo hiểm, cơ quan quản lý, hay Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (IAV) để đưa ra quyết định khách quan, công bằng. Tại Prudential Việt Nam, bà đều đặt mình vào vai trò người thứ ba, đứng ở góc độ của người ngoài cuộc để nhìn nhận sự việc một cách công tâm nhất.

“Từ góc độ của công ty bảo hiểm, chúng tôi luôn mong muốn khách hàng của mình được chi trả đúng, vì đó là khoảnh khắc mà chúng tôi thực hiện lời hứa với khách hàng. Việc chi trả đúng nhằm đảm bảo sự công bằng cho tất cả khách hàng”, bà Giang nói.

Ông Ngô Trung Dũng, Phó tổng thư ký IAV cho biết, các điều khoản trong hợp đồng bảo hiểm được xây dựng trên nguyên tắc chung của thị trường bảo hiểm và Luật Kinh doanh bảo hiểm. Luật được xây dựng để bảo vệ các bên trong hợp đồng bảo hiểm.

“Trong trường hợp điều khoản bảo hiểm chưa rõ ràng, đa nghĩa hay tối nghĩa thì khi sự kiện bảo hiểm xảy ra, các điều khoản này luôn luôn phải được giải thích theo hướng có lợi cho người tham gia bảo hiểm”, ông Dũng nhấn mạnh.

Nỗ lực thay đổi cách nhìn về bảo hiểm nhân thọ

Đại diện một doanh nghiệp bảo hiểm nhận xét, không ít trường hợp khách hàng chưa hài lòng về việc chi trả bồi thường của công ty bảo hiểm, một phần do quy định pháp luật chưa chặt chẽ, rõ ràng, phần khác do công ty bảo hiểm áp dụng cứng nhắc quy định pháp luật, hay năng lực của cán bộ bảo hiểm chưa cao. Chính vì thế, các công ty bảo hiểm đều có hotline phản ánh chất lượng dịch vụ để đảm bảo quyền lợi cho khách hàng.

Khi sự kiện bảo hiểm xảy ra, các điều khoản chưa rõ ràng hay đa nghĩa phải được giải thích theo hướng có lợi cho người tham gia bảo hiểm.

Theo vị đại diện doanh nghiệp trên, các công ty bảo hiểm luôn chịu sự giám sát chặt chẽ từ cơ quan quản lý nhà nước, nếu việc chi trả bảo hiểm không đảm bảo các giấy tờ, hồ sơ theo quy định sẽ bị xuất toán chi phí, bên cạnh việc bị xử phạt. Ngoài ra, bảo hiểm hoạt động theo nguyên tắc “số đông bù số ít”, nên việc cố gắng viện lý do để từ chối chi trả bảo hiểm cho khách hàng không phải là cách giúp cho kết quả kinh doanh của công ty bảo hiểm tốt lên.

Trong những năm qua, các công ty bảo hiểm đã nỗ lực cải thiện công tác chi trả bồi thường, kỳ vọng mang lại kết thúc có hậu hơn trong mối quan hệ ba bên giữa khách hàng, tư vấn viên và công ty bảo hiểm, đồng thời giúp giảm bớt định kiến và hiểu nhầm liên quan đến chi trả quyền lợi của bảo hiểm trong các giai đoạn trước.

Các hãng bảo hiểm đã cắt giảm tối đa thủ tục mua bảo hiểm, gia hạn thời gian đóng phí, hay nhận bồi thường bảo hiểm cho khách hàng. Chẳng hạn, Manulife Việt Nam nâng cấp nền tảng eClaims, một giải pháp số cho phép người dùng gửi yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm trực tuyến chỉ trong vòng một phút. Prudential cam kết chi trả bồi thường mới với cam kết giải quyết quyền lợi bảo hiểm nhanh chóng, thủ tục đơn giản, dễ dàng và chỉ yêu cầu những thông tin thực sự cần thiết. AIA chuyển mình từ vai trò nhà chi trả bảo hiểm đơn thuần thành người đồng hành tin cậy trong cuộc đời khách hàng với việc triển khai thêm dịch vụ gia tăng không thu phí nhằm hỗ trợ khách hàng, đặc biệt khi khách hàng cần trợ giúp y tế vào những thời điểm mang tính quyết định...

Dịch Covid-19 cũng là một “vùng xám” đối với nhiều công ty bảo hiểm, vì không ai lường trước một đại dịch như vậy có thể xảy ra. Tuy nhiên, công ty bảo hiểm không chỉ chi trả quyền lợi cho những khách hàng không may tử vong do dịch bệnh, mà còn có những chương trình hỗ trợ tài chính, kết nối F0 với các bác sĩ trực tuyến eDoctor, gia hạn thời gian đóng phí…

“Quan điểm của chúng tôi đã vượt qua trách nhiệm đơn thuần của công ty bảo hiểm. Prudential mong muốn đồng hành với khách hàng trong mọi chặng đường cuộc sống, lúc họ khó khăn nhất, giúp họ phòng bệnh và chữa bệnh, chứ không phải đến khi có sự kiện bảo hiểm thì công ty bảo hiểm mới xuất hiện để chi trả”, bà Giang nói.

Quan trọng là phải có tâm

“Vùng xám” và sự đồng cảm trong chi trả quyền lợi bảo hiểm ảnh 1
Ông Ngô Trung Dũng, Phó tổng thư ký Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam

Ý nghĩa lớn nhất của bảo hiểm là ở việc bảo vệ, ở việc chi trả quyền lợi bảo hiểm khi không may khách hàng gặp rủi ro. Không làm điều đó thì bảo hiểm còn nghĩa lý gì, rốt cuộc ai còn muốn mua bảo hiểm nữa?

Vì vậy, nỗ lực của doanh nghiệp bảo hiểm chính là việc làm sao để các quy định chi trả quyền lợi bảo hiểm thuận lợi, chi trả quyền lợi bảo hiểm được càng nhiều càng tốt. Nói điều này tưởng như vô lý, nhưng thực tế đúng là như vậy. Vì có như vậy thì mới dễ bán được bảo hiểm, dễ thuyết phục được nhiều người hơn nữa tham gia bảo hiểm.

Có những trường hợp sự kiện bảo hiểm xảy ra là thật, khách hàng có thể do thiếu hiểu biết, vô tình vi phạm một nghĩa vụ nào đó trong hợp đồng, cán bộ thẩm định với kinh nghiệm nghiệp vụ của mình có thể nhìn ra được đó là lỗi vô tình, không phải cố ý của khách hàng. Người có tâm sẽ tìm mọi cách để bảo vệ quyền lợi tối đa cho khách hàng.

Có những trường hợp sự kiện bảo hiểm là thật, khách hàng trung thực khi kê khai, nhưng bệnh đó ở ranh giới giữa bệnh được bảo hiểm cũng như bị loại trừ bảo hiểm. Thẩm định viên nếu có tâm sẽ xử lý theo hướng có lợi cho khách hàng, đảm bảo vừa có lý, vừa có tình.

Có những trường hợp bộ phận thẩm định không thể (hoặc không có thẩm quyền, hoặc không dám) quyết định, doanh nghiệp bảo hiểm thành lập ủy ban giải quyết khiếu nại bảo hiểm gồm thành viên từ nhiều bộ phận để bàn bạc, tìm ra phương án chi trả quyền lợi bảo hiểm cho khách hàng.

Tôi luôn ủng hộ và mong muốn các hành động theo hướng tìm cách bảo vệ quyền lợi bảo hiểm của khách hàng trong những vấn đề thuộc “vùng xám”. Để làm được việc này, người thực hiện phải có bản lĩnh, trong sáng và dám chịu trách nhiệm. Nhưng trên hết và quan trọng hơn cả là phải có tâm.

Ngọc Lan

Tin liên quan

Tin cùng chuyên mục