Tình trạng trục lợi bảo hiểm sức khỏe diễn biến ngày một phức tạp
Mua bán hồ sơ giả lấy tiền bảo hiểm
Tòa án nhân dân TP. Cẩm Phả, tỉnh Quảng Ninh vừa tuyên án một nhóm người trong một vụ án có liên quan đến việc làm giả giấy khám sức khỏe, giấy ra viện và trục lợi bảo hiểm nhân thọ. Theo nội dung vụ án, khoảng tháng 6/2021, P.T.Thúy đặt mua trên mạng xã hội một giấy khám sức khỏe giả nhưng không sử dụng, sau đó đối tượng này nảy sinh ý định làm giả để bán kiếm lời nên đã đặt mua giấy khám sức khỏe, giấy xét nghiệm giả, con dấu giả tên bệnh viện Cẩm Phả…
Một đối tượng khác là Đ.T.Hải khi xem mạng xã hội biết nhiều người cần giấy khám sức khỏe, giấy ra viện nên muốn kiếm lời từ việc mua bán loại giấy tờ giả này. Hải thấy P.T.Thúy đăng bán đã liên hệ và thỏa thuận khi nào có nhu cầu sẽ đặt mua. Sau đó, Hải đăng thông tin lên mạng xã hội để ai có nhu cầu làm giấy khám sức khỏe và giấy ra viện thì tìm mình.
Năm 2019, đối tượng T.T.A.Hồng ký một hợp đồng bảo hiểm trợ cấp viện phí và phẫu thuật với Công ty bảo hiểm F. Cuối tháng 11/2021, Hồng thấy thông tin Hải đăng nên đặt làm giả hồ sơ khám chữa bệnh để nộp cho Công ty bảo hiểm F. Hải liên hệ với Thúy mua bộ hồ sơ ra viện và giấy ra viện giả với tổng giá trị là 700.000 đồng và bán lại cho Hồng với giá 1,5 triệu đồng. Hồng mang bộ hồ sơ giả này để thanh toán với Công ty bảo hiểm F được 4,5 triệu đồng (sau khi bị phát hiện, Hồng đã hoàn trả tiền cho Công ty bảo hiểm F).
Ngoài sử dụng cho bản thân, Hồng còn mua tài liệu giả của Hải để bán lại. Biết đồng nghiệp cũ là M.T.Thúy ký hợp đồng bảo hiểm với Công ty bảo hiểm M và có nhu cầu thanh toán nên Hồng đã nói với M.T.Thúy có thể làm giấy ra viện, hoặc giới thiệu người có nhu cầu thì đặt Hồng làm và chiết khấu cho M.T.Thúy số tiền 50.000 đồng/bộ tài liệu. Hồng thỏa thuận với M.T.Thúy bán một bộ hồ sơ ra viện giá 1,8 triệu đồng, trong đó riêng giấy ra viện là 1,5 triệu đồng. M.T.Thúy đặt mua 2 giấy ra viện, rồi sử dụng để thanh toán với Công ty bảo hiểm M cho bản thân được 12 triệu đồng.
Sau đó, M.T.Thúy biết các đối tượng T.T.Mơ, L.T.Nguyệt, L.T.Hường mua bảo hiểm của Công ty bảo hiểm M nên nói với họ có thể làm giấy ra viện để thanh toán tiền. Có được thông tin của các “khách hàng”, M.T.Thúy gửi cho Hồng để làm hồ sơ giả. Sau khi hoàn tất, Hồng chuyển các bộ hồ sơ này cho M.T.Thúy để chuyển cho người mua làm thanh toán bảo hiểm với Công ty bảo hiểm M (vì các công ty bảo hiểm trong giai đoạn bùng phát dịch Covid-19 chấp nhận thanh toán qua hồ sơ điện tử, chỉ cần điền thông tin và hình ảnh giấy tờ liên quan qua kê khai điện tử).
Cụ thể, Nguyệt mua một giấy ra viện giả với chuẩn đoán bệnh viêm giác mạc với giá 1,8 triệu đồng và nộp hồ sơ trực tuyến để thanh toán số tiền 6,5 triệu đồng. Mơ cũng mua một bộ hồ sơ cùng bệnh án để thanh toán số tiền tương tự. Còn Hường mua 2 bộ hồ sơ bệnh án cho mình và cháu để làm thanh toán với tổng số tiền hơn 13 triệu đồng.
Các bị cáo đã phải nhận bản án thích đáng cho hành vi phạm tội của mình và buộc phải trả lại cho các công ty bảo hiểm số tiền đã chiếm đoạt. Tuy nhiên, qua vụ án này, cùng với phản ánh của nhiều doanh nghiệp bảo hiểm cho thấy, tình trạng gian lận bảo hiểm vẫn rất phức tạp.
Trao đổi với Báo Đầu tư Chứng khoán, đại diện một doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ nói rằng, tỷ lệ trục lợi bảo hiểm có ý đồ trước và mang tính chất hình sự ở Việt Nam ở mức rất thấp nếu so với nước ngoài, nhưng số lượng các vụ trục lợi bảo hiểm sức khỏe, bảo hiểm ung thư (khách hàng có bệnh trước rồi mới mua bảo hiểm)… thì ngày càng nhiều và tinh vi.
Khó cho nhà bảo hiểm
Mặc dù đã có chế tài xử phạt vi phạm hành chính khi phát hiện trục lợi bảo hiểm, thậm chí là xử lý hình sự, nhưng nhiều trường hợp khó áp dụng trong thực tiễn. Đây là một trong những nguyên nhân khiến vấn nạn này chưa thể giảm.
Đại diện một doanh nghiệp bảo hiểm cho biết, bên cạnh những trường hợp có bệnh, có nhiều khách hàng lợi dụng kẽ hở trong quy định về việc điều trị Covid-19 để trục lợi. Trước đó, trong một cuộc họp chuyên ngành, lãnh đạo Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (IAV) cho biết, thời gian qua, cơ quan này nhận được thông tin phản ánh về nhiều trường hợp nghi ngờ có dấu hiệu gian lận bảo hiểm. Bởi vậy, IAV cùng các thành viên thành lập Nhóm làm việc phòng chống trục lợi bảo hiểm để giải quyết tình trạng này.
Theo các doanh nghiệp, tình trạng gian lận bảo hiểm ngày càng trở nên nghiêm trọng hơn, trong khi việc xử lý triệt để vấn nạn này không thể diễn ra trong “ngày một, ngày hai”, mà cần có những điều chỉnh về hành lang pháp lý bảo hiểm để có thể ứng dụng dễ dàng, hiệu quả hơn trong thực tiễn, bên cạnh đẩy mạnh công tác tuyên truyền và nâng cao ý thức của người dân.
Theo chia sẻ của đại diện doanh nghiệp bảo hiểm thuộc nhóm có thị phần đứng đầu thị trường, thời gian qua, yêu cầu bồi thường tăng cao, nhưng nhiều hồ sơ yêu cầu chi trả bồi thường không đúng với quy định điều trị dịch bệnh của Bộ Y tế, gây nhiều khó khăn trong công tác chi trả bảo hiểm.
“Chỉ riêng công ty tôi, có đến hơn phân nửa số hồ sơ yêu cầu bồi thường liên quan đến Covid-19 không đủ căn cứ chi trả. Nhiều trường hợp khách hàng vào viện điều trị Covid, nhưng trong hồ sơ bệnh án lại không thống kê bất kỳ khoản chi phí phát sinh nào, điều này không đúng với quy định”, vị đại diện doanh nghiệp trên chia sẻ.
Thực tế, không chỉ bảo hiểm nhân thọ hay phi nhân thọ, tình trạng trục lợi bảo hiểm sức khỏe còn diễn ra ở cả lĩnh vực bảo hiểm xã hội. Trước đó, cơ quan Bảo hiểm Xã hội TP. Hà Nội và TP.HCM đã đồng thời yêu cầu thủ trưởng, giám đốc các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn cần tăng cường kiểm tra, chỉ đạo, nghiêm cấm các hành vi gian lận bảo hiểm y tế…
Bảo hiểm Xã hội TP. Hà Nội cho hay, do yêu cầu chi trả bồi thường bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tăng cao sau dịch nên hiện có tình trạng lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống. Ngoài ra, nhiều cơ sở y tế còn phát hiện dấu hiệu giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế, hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả… nhằm chiếm đoạt tiền bảo hiểm.
Theo các chuyên gia trong ngành, trục lợi bảo hiểm sức khỏe chia làm 2 loại: Một là trục lợi “cứng”, đó là hành vi một người cố tình lập hồ sơ khiếu nại cho một vụ tổn thất không có thực, tự hủy hoại (tài sản, thân thể…) đề đòi bồi thường; hai là trục lợi “mềm” (hay còn gọi là trục lợi cơ hội), đó là sự kiện bảo hiểm có xảy ra trên thực tế, nhưng người được bảo hiểm kê khai tăng thiệt hại (trong bảo hiểm con người, lấy ví dụ như việc ngụy tạo chứng từ để kê khai tăng số ngày nằm viện, các dịch vụ chữa bệnh điều trị mà trên thực tế người được bảo hiểm không sử dụng…).
Dù chưa thể liệt kê trong số tiền đã trả có bao nhiêu được chi cho khách hàng trục lợi bảo hiểm, nhưng một khảo sát ước tính, có từ 4-6% hồ sơ chi trả quyền lợi bảo hiểm có dấu hiệu trục lợi. Song, vì doanh nghiệp bảo hiểm không có bằng chứng rõ ràng để có thể từ chối bồi thường nên vẫn phải chi trả cho khách hàng. Bên cạnh đó, mặc dù đã có chế tài xử phạt vi phạm hành chính khi phát hiện trục lợi bảo hiểm, thậm chí là xử lý hình sự, nhưng nhiều trường hợp khó áp dụng trong thực tiễn. Đây là một trong những nguyên nhân khiến vấn nạn này chưa thể giảm.
