Đơn cử như trường hợp của Prudential Việt Nam, hãng này có một khách hàng nam, sinh năm 1971, mua một hợp đồng bảo hiểm nhân thọ, hiệu lực từ 31/5/2014. Sau đó 3,5 năm, khách hàng này tử vong. Giấy chứng tử ghi nhận: Khách hàng tử vong do đột tử.
Theo thông tin mà Prudential tìm hiểu được từ hàng xóm, khu phố của khách hàng trên, vị này tử vong do bệnh tâm thần. Ghi nhận từ bệnh án của bệnh viện cũng cho thấy, khách hàng đã bị bệnh tâm thần trước khi tham gia bảo hiểm. Cụ thể, bệnh án chẩn đoán: “Rối loạn tâm thần, xuất viện ngày 24/4/2014 (tức 17 ngày trước khi hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực), đang điều trị tại địa phương, mất khả năng lao động, thích ứng xã hội...”.
Căn cứ vào quy tắc, điều khoản của hợp đồng bảo hiểm đã ký với khách hàng, Prudential không có trách nhiệm chi trả quyền lợi bảo hiểm. Tuy nhiên, nếu chiểu theo quy định tại Điều khoản mẫu hợp đồng bảo hiểm nhân thọ của Bộ Tài chính và Bộ Công thương thì
Prudential vẫn phải chi trả do không chứng minh được khách hàng tử vong do bệnh tâm thần, chứ không phải “đột tử” như tại giấy chứng tử.
Điều khoản mẫu quy định: “Bên mua bảo hiểm có trách nhiệm kê khai đầy đủ và trung thực mọi thông tin cần thiết để DNBH đánh giá khả năng chấp nhận bảo hiểm cho hợp đồng bảo hiểm. Việc thẩm định sức khỏe, nếu có, không thay thế cho nghĩa vụ kê khai trung thực của bên mua bảo hiểm theo quy định tại điều này. Nếu bên mua bảo hiểm cố ý kê khai không trung thực các thông tin cần thiết theo yêu cầu của DNBH, doanh nghiệp sẽ không chấp nhận bảo hiểm, doanh nghiệp không có trách nhiệm chi trả bồi thường nếu xảy ra sự kiện bảo hiểm liên quan trực tiếp đến thông tin kê khai không trung thực và có quyền đơn phương đình chỉ hợp đồng bảo hiểm ngay sau khi phát hiện ra hành vi vi phạm của bên mua bảo hiểm. Việc giải quyết hợp đồng bảo hiểm bị đơn phương chấm dứt sẽ theo quy định của pháp luật hiện hành về bảo hiểm”.
Căn cứ vào quy định trên, Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (IAV) cho rằng, DNBH sẽ vẫn phải chịu trách nhiệm chi trả quyền lợi bảo hiểm nếu sự kiện bảo hiểm không liên quan trực tiếp đến thông tin kê khai không trung thực. Thậm chí, ngay cả khi phát hiện thông tin mà bên mua bảo hiểm kê khai không trung thực và DNBH đã từ chối bảo hiểm ngay từ đầu, nhưng vì thông tin đó không liên quan trực tiếp đến sự kiện bảo hiểm nên vẫn được chấp nhận bảo hiểm và chi trả quyền lợi bảo hiểm.
“Điều này vừa không phù hợp với nguyên tắc của bảo hiểm, quy định pháp luật bảo hiểm hiện hành, vừa ảnh hưởng lớn đến sự phát triển lành mạnh của thị trường bảo hiểm do tiềm ẩn nhiều khả năng trục lợi từ phía bên mua bảo hiểm”, đại diện IAV nhấn mạnh.
Ngoài việc khó khăn trong chứng minh sự kiện bảo hiểm xảy ra có "liên quan trực tiếp” tới thông tin kê khai "không trung thực, chính xác, đầy đủ" của bên mua bảo hiểm hay không, các DNBH còn phải đối mặt với rủi ro vi phạm nguyên tắc đối xử công bằng với khách hàng (khi vẫn chi trả quyền lợi bảo hiểm cho khách hàng vi phạm nghĩa vụ kê khai trung thực thông tin - PV).
Theo các DNBH, thủ tục khai tử thường được thực hiện tại cơ quan hành chính, trong khi cơ quan này chủ yếu dựa vào lời khai của người thân của nạn nhân để ghi nhận nguyên nhân tử vong, chứ không có nghĩa vụ và chức năng chuyên môn để xác định nguyên nhân tử vong. Do đó, các DNBH cho rằng, nguyên nhân tử vong được xác định trong giấy chứng tử chưa phản ánh đúng nguyên nhân tử vong thật sự của người được bảo hiểm, gây nhiều khó khăn cho DNBH trong việc xác nhận đâu là “nguyên nhân trực tiếp” của sự kiện bảo hiểm tử vong.
Cùng với đó, việc khó chứng minh đâu là nguyên nhân trực tiếp của sự kiện bảo hiểm tử vong, cũng như sự mù mờ trong quy định về khai báo thông tin trong hợp đồng bảo hiểm nhân thọ cũng là kẽ hở dễ bị lợi dụng, khiến tình trạng trục lợi bảo hiểm gia tăng.
Trước những bất cập trên trên, IAV đã đề nghị Bộ Tài chính và Bộ Công thương chấp thuận cho các DNBH tự xây dựng điều khoản về trách nhiệm kê khai thông tin của bên mua bảo hiểm theo đúng bản chất của giao dịch bảo hiểm nhân thọ và quy định hiện hành, đồng thời bỏ đoạn “doanh nghiệp không có trách nhiệm chi trả bồi thường nếu xảy ra sự kiện bảo hiểm liên quan trực tiếp đến thông tin kê khai không trung thực” tại Điều khoản mẫu.
