Loại bỏ gian lận từ gốc
Bộ Y tế ban hành Quyết định 1804/QĐ-BYT ngày 19/6/2026 quy định danh mục mã loại hình khám bệnh, chữa bệnh và danh mục mã khoa phục vụ việc mã hóa và gửi dữ liệu chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Đây tài liệu chuyên môn kỹ thuật phục vụ việc mã hóa thông tin, làm cơ sở dữ liệu đầu vào để trích chuyển, gửi dữ liệu điện tử chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa cơ sở khám chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm xã hội.
Bác sĩ Nguyễn Thị Quỳnh Mai - chuyên gia thẩm định bảo hiểm nhân thọ với gần 30 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực này cho biết, tại Việt Nam, bảo hiểm đang chi trả cào bằng tiền giường và chi phí điều trị mà không kiểm soát được khách hàng đang nằm tại khoa nào, dẫn đến việc quỹ bảo hiểm bị lạm dụng ở những khoa/phòng chuyên sâu đắt đỏ vô lý, có dấu hiệu gian lận không chỉ trong bảo hiểm y tế thương mại (thuộc công ty bảo hiểm…), mà còn cả bảo hiểm y tế nhà nước (thuộc bảo hiểm xã hội). Đây là thực trạng nổi cộm trên thị trường lâu nay.
Trước đây, việc nhập liệu thủ công hoặc thiếu thống nhất dễ bị lợi dụng để kê khai sai lệch nhằm gian lận bảo hiểm. Hiện tại, sự kết hợp giữa mã bệnh ICD và Quyết định 1804/QĐ-BYT thiết lập một “bức tường lửa” dữ liệu. Mọi thông tin khám, chữa bệnh được minh bạch hóa từ khâu tiếp nhận đến chẩn đoán, chặn đứng các lỗ hổng gian lận và tạo ra kỷ nguyên minh bạch cho bảo hiểm y tế thương mại.
Mã bệnh ICD (phân loại bệnh quốc tế) là ngôn ngữ chung toàn cầu để định danh chính xác căn bệnh, nếu một hồ sơ ghi nhận bệnh lý A nhưng lại dùng thuốc hoặc chỉ định kỹ thuật không liên quan đến mã ICD đó thì hệ thống sẽ tự động phát hiện sự bất hợp lý. Còn Quyết định 1804/QĐ-BYT (quy chuẩn mã khoa) giúp chuẩn hóa toàn bộ tên và mã hóa của các khoa khám chữa bệnh, ngăn chặn “điều chỉnh khoa phòng” trên giấy tờ để hợp thức hóa các dịch vụ y tế không đúng tuyến hoặc không cần thiết.
Như vậy, có thể nói, nếu như mã bệnh ICD trả lời cho câu hỏi “bệnh gì”, thì mã khoa chính là lời giải đáp “điều trị ở đâu, có hợp lý lâm sàng hay không”. Sự kết hợp này tạo thành một bộ lọc tự động nghiêm ngặt, ngăn chặn việc người bệnh bắt tay với cơ sở y tế để ghi tên bệnh bằng các thuật ngữ mập mờ, biến các tình trạng thuộc điều khoản loại trừ (như thẩm mỹ, nha khoa, vô sinh, tầm soát...) thành một bệnh lý nội khoa thông thường để đòi quyền lợi.
Mã hóa ICD bắt buộc mọi chẩn đoán phải quy về một mã số chuẩn quốc tế duy nhất. Hệ thống AI của công ty bảo hiểm sẽ tự động nhận diện mã để duyệt hoặc từ chối ngay lập tức theo đúng quy tắc (rules) hợp đồng mà không phụ thuộc vào cách hành văn của từng bác sĩ.
Trong khi đó, mã khoa sẽ ngăn chặn việc lợi dụng “nằm viện an dưỡng” để lấy tiền trợ cấp, tức là khách hàng chọn các khoa nhẹ, ít can thiệp chuyên sâu (như y học cổ truyền, lão khoa…) để nhập viện dài ngày, hưởng tiền trợ cấp nằm viện cao (từ 1-3 triệu đồng/ngày). Với quy định mới, dữ liệu trích chuyển bắt buộc có mã khoa chuẩn hóa (ví dụ: K16 cho Đông y, K17 cho Lão khoa), hệ thống bảo hiểm sẽ tự động áp trần số ngày nằm viện tối đa (LOS - Length of Stay) tương ứng với mã bệnh đó. Nếu quá số ngày tiêu chuẩn, hệ thống tự động khóa và chuyển sang diện thanh tra, chấm dứt việc “gửi bệnh” an dưỡng.
Định hình lại tư duy giải quyết quyền lợi
Theo số liệu từ Bộ Tài chính, hàng năm, ngành bảo hiểm chi trả trung bình khoảng 100.000 tỷ đồng quyền lợi bảo hiểm, riêng năm 2025 là 104.459 tỷ đồng.
Với chuẩn dữ liệu mới từ Quyết định 1804/QĐ-BYT, quy trình đánh giá bồi thường của các công ty bảo hiểm thay đổi rõ rệt.
Thứ nhất, từ “thủ công” sang “tự động”: Hệ thống đánh giá yêu cầu bồi thường (Claim System) sẽ quét chéo dữ liệu mã khoa và mã ICD. Các trường hợp gian lận sẽ bị loại bỏ ngay lập tức trước khi tiến hành chi trả.
Thứ hai, xử lý sự cố “đầu tư trục lợi”: Các khoản gian lận có chủ đích không còn kẽ hở để tồn tại, giúp doanh nghiệp tiết kiệm hàng tỷ đồng. Ngược lại, những khách hàng thực sự mắc bệnh sẽ được giải quyết quyền lợi nhanh chóng và công bằng nhờ dữ liệu rõ ràng.
Trên thực tế, việc từ chối hoặc co kéo quyền lợi dựa trên việc bắt bẻ câu chữ trên hóa đơn được cho là một trong những nguyên nhân gây ra những tranh chấp căng thẳng, làm méo mó hình ảnh của ngành bảo hiểm. Khi chứng minh được mã bệnh và mã khoa không tương thích với phác đồ chuẩn của Bộ Y tế, công ty bảo hiểm có bằng chứng vững chắc để từ chối chi trả, người có chủ đích gian lận cũng không thể chối cãi vì dữ liệu điện tử từ bệnh viện đã tường minh.
Khi “kẽ hở” dữ liệu đóng lại, ý đồ gian lận sẽ hết “đất diễn”, bảo hiểm sẽ quay về đúng giá trị nhân văn cốt lõi là bảo vệ rủi ro. Từ đây, hướng tới kỷ nguyên “thẩm định không giấy tờ” và công bằng, tin tưởng vào hệ thống số hóa. Với việc dữ liệu được minh bạch hóa, các ca bệnh thực sự sẽ được duyệt chi trả quyền lợi tự động trong vài phút, trong khi người thẩm định chỉ cần tập trung vào các ca nghi ngờ gian lận có hệ thống. Phát hiện và xử lý một trường hợp gian lận góp phần bảo vệ quyền lợi và giữ mức phí bảo hiểm bình ổn cho hàng triệu khách hàng chân chính.
Theo ông Phạm Ngọc Sơn - Tổng Thư ký Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (IAV), tình trạng gian lận bảo hiểm ngày càng gia tăng theo hướng tinh vi, phức tạp hơn. Ngoài việc làm giả hồ sơ y tế, dàn dựng tai nạn giao thông, cố tình khai báo sai thời điểm xảy ra rủi ro…, còn có những vụ việc rất nghiêm trọng.
Đơn cử, trong tháng 4/2026, Cơ quan Cảnh sát điều tra - Công an tỉnh Quảng Nam (cũ) đã khởi tố bị can và bắt tạm giam Tô Thị Ty Na về hành vi giết con trai nhằm trục lợi bảo hiểm nhân thọ. Trước đó, vào cuối năm 2025, Công an tỉnh Thanh Hóa phát hiện vụ việc giả chết nhằm gian lận các gói bảo hiểm đã mua của Prudential và Phú Hưng, chiếm đoạt gần 1,3 tỷ đồng…
Trong nhiều nguyên nhân, ông Sơn cho rằng, nhận thức hạn chế của người dân về bảo hiểm cũng là lý do dẫn đến những vụ việc gian lận đáng tiếc, tạo nên sự thiếu công bằng với những người tham gia bảo hiểm chân chính. Tình trạng này không chỉ làm suy giảm lòng tin của người dân vào bảo hiểm, ảnh hưởng tiêu cực đến uy tín của toàn ngành, mà còn gây tổn thất đáng kể về tài chính cho các công ty bảo hiểm. Theo số liệu từ Bộ Tài chính, hàng năm, ngành bảo hiểm chi trả trung bình khoảng 100.000 tỷ đồng quyền lợi bảo hiểm, riêng năm 2025 là 104.459 tỷ đồng.
Còn ông Saman Bandara - Phó tổng giám đốc phụ trách Dịch vụ kế toán pháp lý và Dịch vụ bảo hiểm của EY Vietnam cho hay, một kết quả nghiên cứu từ năm 2014 đã chỉ ra rằng, gian lận bảo hiểm làm tăng chi phí của công ty bảo hiểm từ 1-5%. Báo cáo về gian lận toàn cầu của ACFE trong cùng thời điểm cũng cho biết, mỗi doanh nghiệp tổn thất khoảng 5% doanh thu do gian lận, nếu áp dụng cho tổng sản phẩm toàn cầu năm 2013 thì mức tổn thất dự kiến gần 3.700 tỷ USD.
Lúc bấy giờ, vấn đề “quản trị rủi ro bảo hiểm và vai trò của công nghệ thông tin” đã được đặt ra và các chuyên gia từ Viện Phát triển Bảo hiểm Việt Nam (trước đây là Trung tâm Đào tạo bảo hiểm - Bộ Tài chính) cùng chuyên gia EY Vietnam đều khẳng định, việc phát hiện gian lận bảo hiểm không thể thiếu công cụ đắc lực đó là áp dụng công nghệ thông tin và thúc đẩy số hóa.