Công ty bảo hiểm, khách hàng và bệnh viện phải cùng phối hợp để giải quyết vấn đề trục lợi bảo hiểm.
Mất tiền oan
Tại cuộc hội thảo hôm đầu tuần về trục lợi bảo hiểm, đại diện Công ty Bảo hiểm Prudential mang theo một tâm trạng khá bức xúc. Bà cho rằng, hiện nay còn rất nhiều trường hợp lạm dụng bảo hiểm y tế, đa phần xuất phát từ ý định trục lợi của cá nhân khách hàng hay đại lý bảo hiểm.
Năm 2007, tại tỉnh Điện Biên, một công ty cổ phần đã tham gia bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cho 18 nhân viên trong ban quản lý, ban giám đốc với mệnh giá bảo hiểm cao nhất của Prudential. Các “thượng đế” này liên tục có yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm cho việc nằm viện điều trị nội trú vì các bệnh đau lưng, đau khớp, viêm kết mạc hay rối loạn tiền đình. Trung bình, khoảng 3 lần nằm viện cho các bệnh thông thường này/nhân viên/năm.
Sau khi xác minh, Prudential được biết các nhân viên quản lý này vẫn đi làm việc bình thường trong những ngày được ghi nhận là nằm viện trên Giấy ra viện. Đại lý bảo hiểm bán hợp đồng này là vợ của một phó giám đốc tại công ty cổ phần đó, đồng thời là người nhà với một nhân viên phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện.
Trường hợp khác, năm 2008, tại một huyện của Hải Phòng, bệnh viện huyện có một cơ sở điều trị tại địa phương. Tỷ lệ nằm viện tại cơ sở này bỗng dưng tăng cao đột biến. Sau khi xác minh, Prudential được biết cơ sở này chỉ có diện tích khoảng 30 m2, với 4 - 5 giường bệnh, hầu như luôn đóng cửa và hoàn toàn không có bệnh nhân nằm lại qua đêm để điều trị. Thế nhưng, cơ sở này vẫn cung cấp đầy đủ giấy tờ cho bệnh nhân điều trị tại đây như trường hợp điều trị nội trú. Những bệnh nhân này vẫn đi làm, đi học trong những ngày nằm viện. Khi tổng hợp số lượng các trường hợp nằm viện tại cơ sở này tại một thời điểm và so sánh với số lượng giường bệnh sẵn có (4 - 5 giường), Prudential thấy số lượng nhập viện hơn gấp nhiều lần số giường bệnh sẵn có của cơ sở.
Một vài trường hợp, khi nhân viên thẩm định của Công ty tiến hành xác minh lần đầu thì bệnh viện cho biết không tìm thấy thông tin nằm viện hay hồ sơ nhập viện. Nhưng chỉ một thời gian ngắn sau, bệnh viện xác nhận lại là có sự nằm viện của khách hàng được bảo hiểm.
“Tiền của ai, người nấy lo”
Đại diện Prudential cho rằng, có những trường hợp có sự câu kết của một nhóm người, bao gồm khách hàng, đại lý bảo hiểm, nhân viên y tế nhằm trục lợi số tiền bồi thường nằm viện một cách có tổ chức.
Theo ông Phùng Đắc Lộc, Tổng thư ký Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam, ba phía là công ty bảo hiểm, khách hàng và bệnh viện/phòng khám phải cùng phối hợp để giải quyết vấn đề trục lợi bảo hiểm này. Ông Lộc biết thêm, với một số công ty bảo hiểm, tỷ lệ đền bù cho nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc sức khoẻ và con người đã lên tới 80%, nghĩa là thu được 10 đồng thì phải bồi thường tới 8 đồng. Lỗ là điều dễ hiểu.
Tuy nhiên, trong phát biểu của mình, ông Tôn, bác sĩ Bệnh viện tỉnh Nam Định cho rằng, “bệnh viện chỉ có chức năng giải ngân cho công ty bảo hiểm khi phát sinh các vấn đề bồi thường liên quan tới chăm sóc sức khoẻ của người được bảo hiểm”. Đương nhiên, không có gì ngạc nhiên khi ông Tôn kết luận rằng, giải quyết vấn đề trục lợi bảo hiểm là trách nhiệm của công ty bảo hiểm và khách hàng được bảo hiểm.
Là đại diện duy nhất từ phía bệnh viện phát biểu trong cuộc hội thảo, ông Tôn đã khiến đại diện một công ty bảo hiểm phải thốt lên: “Thế này thì làm sao mà giải quyết được”.
Những sự thiếu vắng
Hiện nay, cơ chế chia sẻ thông tin giữa các công ty bảo hiểm để kiểm soát khách hàng và đại lý bảo hiểm có tiền sử trục lợi bảo hiểm là chưa có. Nghĩa là các khách hàng sau khi trục lợi tại công ty bảo hiểm này và bị chấm dứt hợp đồng có thể tìm tới công ty bảo hiểm khác. Ông Lộc cho biết, Hiệp hội sẽ làm đầu mối tập trung, chia sẻ thông tin giữa các công ty bảo hiểm để hạn chế rủi ro.
Theo đại diện của các công ty bảo hiểm, Bộ Y tế và Sở Y tế các địa phương cần có văn bản hướng dẫn rõ ràng để các bệnh viện mạnh dạn hợp tác, cung cấp thông tin, hồ sơ bệnh án và những loại giấy tờ thanh toán cho việc khám và nằm viện của người được bảo hiểm cho các công ty bảo hiểm.
Sau cùng, điều quan trọng nhất là hệ thống pháp luật Việt Nam chưa có quy định cụ thể và nghiêm khắc xử lý các hành vi trục lợi hoặc tiếp tay cho trục lợi bảo hiểm.
Tại cuộc hội thảo, các công ty bảo hiểm đã rất chờ đợi tiếng nói khẳng định vai trò của cơ quan quản lý là Bộ Tài chính về vấn đề này. Tuy nhiên, đại diện của Bộ Tài chính không có mặt.
