Các vụ việc gian lận bảo hiểm sức khỏe ngày càng tinh vi, phức tạp
Từ tự gây thương tích đến dựng hiện trường giả
Thông tin từ truyền thông cho biết, vào trung tuần tháng 11/2025, Công an tỉnh Phú Thọ đã ra lệnh bắt khẩn cấp 5 đối tượng, đồng thời tạm giữ 6 đối tượng liên quan để điều tra hành vi tự gây thương tích nhằm gian lận bảo hiểm nhân thọ.
Theo điều tra, Tạ Minh Châu, 30 tuổi, nguyên cán bộ Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê (cũ), là đối tượng chủ mưu. Lợi dụng thời gian công tác trong ngành y, am hiểu cấu trúc xương khớp và cơ chế chi trả bảo hiểm đối với các thương tích gãy xương, Châu xây dựng quy trình gian lận có tổ chức: Vận động mua bảo hiểm, gây thương tích, hợp thức hóa hồ sơ bệnh án. Cụ thể, Châu tiêm thuốc mê, rồi dùng kim tiêm, búa, đinh để tác động vào xương người mua bảo hiểm, tạo nên các vết nứt vỡ tương tự tai nạn thật. Sau đó, Châu hướng dẫn dựng hiện trường giả như ngã, trượt chân… để hoàn thiện hồ sơ chi trả. Cách thức này được tính toán nhằm tạo thương tích ở những vị trí có mức bồi thường cao, gây khó khăn cho việc phát hiện gian dối.
Bằng thủ đoạn trên, đường dây này đã chiếm đoạt hơn 6 tỷ đồng của nhiều công ty bảo hiểm nhân thọ như Manulife, AIA, Dai-ichi Life, FWD, Sun Life, Chubb Life…, trong đó riêng Manulife bị chiếm đoạt 2,6 tỷ đồng. Hiện tại, vụ án đang được mở rộng, làm rõ vai trò của từng đối tượng.
Trước đó, thị trường bảo hiểm từng rúng động với hàng loạt vụ án gian lận bảo hiểm nghiêm trọng. Điển hình là trường hợp người phụ nữ ở huyện Thăng Bình, tỉnh Quảng Nam (cũ) sát hại chính con trai mình để trục lợi số tiền khoảng 4 tỷ đồng từ hợp đồng bảo hiểm; hay vụ giết người nhằm chiếm đoạt quyền lợi của gói bảo hiểm có giá trị lớn tại tỉnh Đắk Nông (cũ) đã được cơ quan chức năng điều tra, làm rõ.
Những vụ gian lận có tính chất ngày càng manh động, tinh vi và liều lĩnh không chỉ gây bức xúc trong dư luận, mà còn làm tổn hại nghiêm trọng tới niềm tin vào thị trường bảo hiểm…
Báo cáo chuyên đề về tình trạng gian lận bảo hiểm, đặc biệt là bảo hiểm sức khỏe, các cơ quan chức năng chỉ ra rằng, số lượng hồ sơ và số tiền bồi thường tiếp tục tăng nhanh, thậm chí tăng đột biến ở một số địa bàn và đáng chú ý, các vụ việc gian lận nhỏ cũng tăng lên.
Được biết, vào cuối năm 2024, Cơ quan Cảnh sát điều tra Công an huyện Như Xuân, tỉnh Thanh Hóa (cũ) đã khởi tố vụ án, khởi tố bị can đối với 16 đối tượng về các tội “Gian lận trong kinh doanh bảo hiểm”, “Lợi dụng chức vụ quyền hạn khi thi hành công vụ” và “Thiếu trách nhiệm, gây hậu quả nghiêm trọng”.
Kết quả điều tra ban đầu xác định: Cầm đầu đường dây gian lận bảo hiểm này là 2 đối tượng Nguyễn Thị Ngân (sinh năm 1987 ở thị trấn Thường Xuân, huyện Thường Xuân) và Nguyễn Thị Loan (sinh năm 1990 ở thị trấn Tân Phong, huyện Quảng Xương). Chỉ tính từ năm 2021 đến năm 2023, hai đối tượng này đã câu kết với nhiều đại lý bên dưới và cán bộ các bệnh viện trong tỉnh lập khống hồ sơ bệnh án chữa bệnh của các khách hàng để gian lận tiền bảo hiểm, gây thiệt hại cho công ty bảo hiểm M gần 1 tỷ đồng.
Tại công ty bảo hiểm X, bộ phận claim của công ty này cũng phát hiện nhiều trường hợp khách hàng bị bỏng và gãy xương làm hồ sơ bồi thường tập trung vào 2 đại lý và đây cũng là 2 đại lý có số khách hàng bị gãy xương và bỏng nhiều nhất cả nước. Khách hàng của 2 đại lý này mua hợp đồng tập trung vào quyền lợi tai nạn có mệnh giá lớn, cho dù không thuộc nhóm làm các ngành nghề nguy hiểm.
Gian lận bảo hiểm tăng, công cụ kiểm soát quá hạn chế
Báo cáo chuyên đề về tình trạng gian lận bảo hiểm, đặc biệt là bảo hiểm sức khỏe, các cơ quan chức năng chỉ ra rằng, số lượng hồ sơ và số tiền bồi thường tiếp tục tăng nhanh, thậm chí tăng đột biến ở một số địa bàn và đáng chú ý, các vụ việc gian lận nhỏ cũng tăng lên.
Nghi ngờ gian lận bảo hiểm gia tăng, trong khi việc phát hiện, ngăn chặn và xử lý vụ việc gặp rất nhiều khó khăn. Các doanh nghiệp bảo hiểm đều không có dữ liệu thị trường về tình hình khách hàng mua bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm sức khỏe; không có dữ liệu lịch sử khám chữa bệnh của người được bảo hiểm, lịch sử sử dụng bảo hiểm y tế cũng như khám chữa bệnh dịch vụ của các cơ sở y tế trên cả nước.
Tại một số địa phương, tình trạng gian lận bảo hiểm diễn ra liên tục, lặp đi lặp lại, buộc một số doanh nghiệp bảo hiểm phải ngưng bán các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe tại khu vực đó. Giải pháp không mong muốn này có thể ảnh hưởng đến nhu cầu chính đáng của nhiều khách hàng khác.
Một chuyên gia trong ngành cho biết, trong trường hợp chết do tai nạn, khi cung cấp đủ giấy tờ, không bị tố cáo và nếu có thêm biên bản xác nhận từ cơ quan chức năng rằng đó là vụ tai nạn, các công ty bảo hiểm sẽ đóng điều tra và trả bồi thường rất nhanh, trung bình khoảng 1 tháng kể từ ngày hồ sơ được chấp thuận. Trong trường hợp đã chi trả bồi thường cho khách hàng, nhưng hồ sơ đó bị điều tra bởi cơ quan chức năng, giống như vụ việc người phụ nữ giết 2 con ở Quảng Nam, công ty bảo hiểm hoàn toàn có thể đòi lại tiền, nhưng khả năng lấy lại được rất thấp vì những người có ý định xấu thường tẩu tán hoặc tiêu xài hết.
Để đối phó tình trạng gian lận bảo hiểm gia tăng, các doanh nghiệp đang tăng cường nhiều biện pháp nhằm siết chặt khâu giám sát và bồi thường. Bộ phận thẩm định - bồi thường tập trung nâng cao chuyên môn, sàng lọc kỹ hồ sơ nghi vấn, tăng cường điều tra thực tế. Hệ thống công nghệ thông tin được ứng dụng mạnh hơn để thống kê, phân tích dữ liệu, nhận diện những dấu hiệu bất thường ở các nghiệp vụ có rủi ro gian lận cao.
Trao đổi với Báo Đầu tư Chứng khoán, đại diện một doanh nghiệp bảo hiểm cho biết, vấn đề lớn là doanh nghiệp không có dữ liệu thị trường về lịch sử tham gia bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm sức khỏe của khách hàng, cũng không thể tiếp cận hồ sơ khám chữa bệnh, lịch sử sử dụng bảo hiểm y tế hay dịch vụ y tế trên toàn quốc. Cùng với đó là sự thiếu vắng cơ sở pháp lý cho phép doanh nghiệp tra cứu thông tin cần thiết phục vụ công tác thẩm định và giải quyết bồi thường, cũng như các quy định liên quan đến nhận dạng bệnh nhân, chuẩn hóa quy trình khám chữa bệnh… Chính những hạn chế này khiến việc phát hiện gian lận rơi vào thế bị động.
Theo Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam, để xử lý triệt để vấn nạn này cần sự vào cuộc đồng bộ, chủ động của lãnh đạo các doanh nghiệp cùng Hiệp hội trong xây dựng và triển khai các giải pháp phòng chống gian lận: Lập danh sách “đen”, danh sách cảnh báo (địa bàn, cơ sở y tế, nhóm bệnh, loại sản phẩm dễ bị trục lợi), chia sẻ kết quả điều tra và các thủ đoạn gian lận mới.
Doanh nghiệp cũng mong muốn nhận được sự hỗ trợ từ Bộ Tài chính, Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam và các cơ quan liên quan trong việc xây dựng cơ sở pháp lý cho phép tra cứu lịch sử tham gia bảo hiểm và khám chữa bệnh để phục vụ công tác thẩm định, giải quyết quyền lợi và điều tra gian lận đối với cả bảo hiểm thương mại và bảo hiểm y tế. Hiệp hội cũng kỳ vọng các cơ quan truyền thông tăng cường tuyên truyền về các vụ việc gian lận để nâng cao nhận thức, ngăn chặn hành vi tiếp tay và hạn chế lạm dụng bảo hiểm.
